鹿邑县医疗健康服务集团城乡居民医保转诊转院和异地就医管理的相关规定

根据《河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法》（豫人社医疗[2016]18号）和《河南省社会保障局关于进一步简化基本医疗保险异地就医管理服务事项的通知》（豫社保[2018]49号）以及《鹿邑县基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法》（鹿人社【2018】98号）医改文件的相关规定，为了加强城乡居民参保患者转诊转院和异地就医管理，规范经办业务操作程序，结合本县实际，对于医疗集团所辖区域内城乡居民参保患者转诊转院及异地就医规定如下：

一、转诊原则

城乡居民参保患者要按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗政策和“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症转三级医院”的医改政策要求，参保人员应首先遵循乡、县、市、省的就医原则，逐级转诊、合规转诊。

二、转诊权限

1、各集团成立“医保会诊、转诊、审核专家组”，负责各集团辖区内转往上级医院患者的诊断和审核，为符合条件的患者开具“河南省基本医疗保险转诊单”（附件1），经会诊人员签字，主管院长审核签字后方可转诊。

2、其他定点医疗机构首转医院为辖区内“医疗健康服务集团总院”，不得以任何形式将患者转往县外医疗机构。

3、以下情况不得开具“转诊单”：

（1）到县级非专科医院就医的;

（2）没见到患者本人或无法核实患者身份的；

（3）可以诊断而没有明确诊断的；

（4）经明确诊断可以在本县治疗的；

（5）医保规定不纳入基本医疗报销病种的；

（6）没经过相关专业进行会诊的；

（7）已住院（或出院）补开“转诊单”的；

（8）其他医保规定不予开具（报销）的。

三、转诊流程

1、正常转诊患者

辖区内患者经集团相关专家会诊后，为患者开具“河南省基本医疗转诊单”，并由专家组及主管院长签字审批后到县行政服务中心医疗健康服务集团转诊窗口办理电子转诊手续（非即时结报的办理登记手续）。

2、急诊、精神病患者

本辖区参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的，应当在入院后凭急诊证明或精神病证明7个工作日内在集团总院补办相关转诊手续。

3、外出务工、探亲患者

本辖区内外出务工、探亲患者应在住院7个工作日内凭务工（探亲）证明到县行政服务中心健康服务集团转诊窗口办理电子转诊手续，非即时结报医疗机构的办理登记手续（可以电话登记）。

4、异地居住就医

异地居住人员，是指本辖区户口且长期异地居住人员，异地居住人员应按规定在居住地分别选择一家二、三级医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构，按规定填写“异地居住人员就医定点医疗机构申请表”并在鹿邑县行政服务中心健康服务集团转诊窗口进行备案，参保患者在经备案的医疗机构住院就医时，电话登记相关就医信息办理相关转诊手续。

5、非正常转诊登记

    对上述以外本辖区内的自行到县外医保定点医疗机构就医的患者，由县行政服务中心健康服务集团窗口办理“非正常转诊”即时结报手续（可电话登记）。

四、费用结算

1、参保人员异地就医时必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择可直接结算的定点医疗机构，在异地就医直接结算定点医疗机构住院的，其医疗费用可通过异地就医平台即时结算。因故全额垫付医疗费用或非直接结算的定点医疗机构就医的，需向辖区医疗健康服务集团医保经办机构提交《基本医保异地就医非直接结算费用报销材料清单》（见附件2）规定的材料。

2、为方便患者，非即时结算的患者可将外诊资料交以下机构：

（1）辖区村卫生室；

（2）辖区乡镇卫生院（医疗健康服务集团分院）；

（3）鹿邑县行政服务中心外诊接收窗口。

3、为确保及时报补，外诊资料原则上在参保患者出院45天内上交。对于特殊情况不能按时上交的，由辖区村卫生室工作人员在“村卫生室外诊核实证明书”（附件3）中注明原因。

五、集中办理转诊的地点和时间

1、鹿邑县人民医院医疗健康服务集团集中办理转诊地点:县人民医院综合服务中心(门诊楼和病房楼中间路西)

2、鹿邑县中医院医疗健康服务集团集中办理转诊地点:真源医院北门大厅医保科东侧

3、集中办理转诊时间:每周一、周三、周五下午（夏季15：00-17：00、冬季14:00-16：00，法定节假日不办理）。

六、其他相关规定

1、对正常转诊患者实行首诊医师负责制，本着“患者自愿，双向选择”的原则，由首诊医师负责联系上级医院经治医师，治疗期间做好询访工作，切实为转诊患者提供优质的“绿色通道”服务。

2、转诊患者应遵循乡、县、市、省的逐级转诊原则，对未在一、二级定点医疗机构就医直接到三级医院就诊的（急诊除外）和未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到县外医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

3、转诊转院周期原则上不超过3个月。超过3个月的，应向辖区集团医保经办机构申请办理延期手续。同一疾病过程（康复、肿瘤放、化疗除外）多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经集团医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。

六、监督管理

1、各集团要加强对转诊工作的监督，建立健全转诊会诊和评估制度，杜绝人情转诊、利益转诊、不负责任的随意转等违规行为。对转诊科室进行考核，外传率不得超过收治病人的6%。考核指标与科室绩效挂钩。

2、对违规办理转诊的工作人员、医护人员严肃问责。

3、本规定自下发之日起执行。

附件1：河南省基本医疗转诊单

河南省基本医疗保险转诊单

附件2：城乡居民医疗保险异地就医非直接结算

费用报销材料清单

一、参保人员住院医疗机构为直接结算医疗机构

（一）社会保障卡复印件（无社保卡提供本人身份证复印件和银行卡复印件；

（二）转诊单（或务工、探亲、急诊相关证明）；

（三）住院收费票据；

（四）疾病诊断证明、费用汇总清单、住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）并加盖就诊医疗机构印章；

（五）辖区村卫生室“外诊核实证明”。

二、参保人员住院医疗机构为非直接结算医疗机构

（一）社会保障卡复印件（无社保卡提供本人身份证复印件和银行卡复印件；

（二）转诊单（或务工、探亲、急诊相关证明）；

（三）住院收费票据；

（四）疾病诊断证明、费用汇总清单、住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）并加盖就诊医疗机构印章；

（五）辖区村卫生室“外诊核实证明”；

（六）住院医疗机构为当地医保定点证明（待医疗机构信息库建立后，取消该项证明）。

三、异地急诊抢救无效死亡门诊费用报销

（一）社会保障卡复印件（无社保卡提供本人身份证复印件和银行卡复印件；

（二）医疗收费票据；

（三）死亡医学证明；

（四）门诊病历、医疗费用清单。

附件3：村卫生室外诊核实证明书

  村卫生室外诊核实证明书

        乡（镇）       村卫生室外诊核实证明书

XXXXXXX医疗健康服务集团：

本辖区参保居民     ，身份证号：               ， 因患       于20  年  月   日至20  年  月  日在           医院住院治疗，经核实，患者身份及所患疾病属实，特此证明！

                      XX乡（镇）XX村卫生室

                      证明人：

                      联系电话：

                              20   年   月   日